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An Prostatakrebs erkranken in Deutschland nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes jährlich fast 41.000 Männer, Tendenz steigend. Experten sind uneins darüber, ob Männer tatsächlich häufiger als früher an diesem Tumor erkranken oder Früherkennungsuntersuchungen der Grund sind, dass vermehrt Prostatakrebs-Varianten gefunden werden, die - wären sie unentdeckt geblieben - den Betroffenen nie Beschwerden bereitet hätten. Über die so genannte Überdiagnose diskutieren Ärzte auch bei anderen Krebsarten.
Seinen traurigen Spitzenplatz hat der Prostatakrebs im Jahr 2000 erreicht, als der Männertumor auf Platz Eins der Neuerkrankungen pro Jahr landete und ein Fünftel der Krebsdiagnosen bei Männern ausmachte. Damit hat sich seit 1980 die Zahl der Männer verdoppelt, bei denen ein Prostatakrebs gefunden wird.
Solche Statistiken sind geeignet, Sorgen zu wecken. Denn wenn ein Tumor so schnell zunimmt, dann scheint jeder Mann gefährdet zu sein. Beim Prostatakrebs ist gerade diese Sorge der Grund, warum der Tumor so häufig geworden ist. "In den letzten Jahren hat die Zahl der Früherkennungsuntersuchungen deutlich zugenommen", sagt Professor Nikolaus Becker, kommissarischer Leiter der Abteilung Klinische Epidemiologie des DKFZ: "Und durch die Suche werden heute viele kleine Tumoren entdeckt, die vor 20 Jahren nie aufgefallen wären."
Mehr Krebs wegen mehr Früherkennung? Dieses Phänomen beschäftigt nicht nur Prostatakrebsspezialisten. Auch bei anderen Krebsarten wie Brust- und dem schwarzen Hautkrebs vermuten Forscher, dass die gezielte Suche nach den Tumoren die Zahl der Krebskranken ansteigen lässt.
Dahinter steckt freilich nicht der Verdacht, dass die Untersuchungen Krebs entstehen lassen. Vielmehr zeigt sich, dass es offenbar viel mehr Tumoren gibt, als durch Beschwerden oder Symptome auffallen. Wenn sie aber zufällig oder durch Früherkennung entdeckt werden, werden sie meist nicht als harmlos eingestuft.
"Überdiagnose" ist der Fachbegriff für die Entdeckung einer Veränderung, die zwar wie eine Krankheit aussieht, die aber nie zu Beschwerden geführt hätte. Bei Krebs erscheint der Begriff auf den ersten Blick widersinnig. Krebs gilt doch als tödlich, wenn man ihn nicht früh genug entdeckt. Wie kann es da ein Fehler sein, möglichst viele Tumoren zu finden?
Gerade Prostatakrebs ist ein Beispiel dafür, dass die weit verbreiteten Vorstellungen darüber, wie sich Krebs verhält, zu simpel sind. Die Idee "Früh erkannt ist heilbar" geht von folgender Vorstellung aus: Ein Tumor entsteht und wächst dann einige Jahre, manchmal sogar Jahrzehnte. Schließlich ist er so groß, dass er per Früherkennung entdeckt und dann geheilt werden kann. Wird er nicht gefunden, wächst er nicht nur weiter, sondern beginnt dann auch zu metastasieren. Und wird unheilbar. Früherkennung soll also die Diagnose vorverlegen, um die Heilungschancen zu verbessern.
Männer sterben häufig mit, aber nicht an Prostatakrebs
Forscher wissen aber längst, dass diese Art von Krebs nur eine von mehreren Varianten ist. Beim Prostatakrebs gibt es zumindest drei weitere Typen: Manche Tumoren sind bereits unheilbar, noch bevor sie entdeckt werden können. Gegen solche aggressiven Tumoren kann Früherkennung nichts ausrichten. Ein zweiter Typ fällt zum Beispiel dadurch auf, dass er auf die Harnröhre drückt und den Harnfluss behindert. Diese Tumoren werden aber nicht unbedingt lebensgefährlich, wenn sie bei älteren Männern auftreten. Männer sterben dann mit dem Krebs, aber nicht an ihm.
Doch der häufigste Prostatakrebstyp bleibt unauffällig. Diese Variante kennen die Ärzte aus Untersuchungen von Männern, die etwa bei Unfällen ums Leben gekommen sind und zu Lebzeiten keinerlei Beschwerden mit der Prostata hatten. Wenn man die Vorsteherdrüse solcher Männer untersucht, findet man schon bei jedem zehnten 20- bis 30-jährigen Mann erste gutartige Gewebeveränderungen, die viele Experten als Vorstufen eines späteren Tumors ansehen. Und in der Prostata von 50-Jährigen siedeln bei etwa jedem dritten Mann bereits ein oder mehrere Millimeter große Krebsnester, bei 80-Jährigen gab es bei jedem zweiten Mann einen solchen Fund.
Im Vergleich dazu ist die Zahl der Männer, bei denen Prostatakrebs eine tödliche Krankheit wird, sehr viel kleiner. Von 100 Männern sterben etwa drei an Prostatakrebs, im Durchschnitt sind sie dann 78 Jahre alt. Das heißt: Die meisten dieser kleinen Krebsnester wachsen so langsam, dass sie nie zu Beschwerden führen und die meisten Männer an einer ganz anderen Todesursache sterben, ohne etwas von dem Krebs zu ahnen.
Wenn man nicht nach ihm suchen würde. Eben das geschieht immer intensiver vor allem durch den so genannten PSA-Test. Er wird von vielen Ärzten einmal im Jahr als Test für Männer ab 50 empfohlen: Für etwa 25 Euro wird eine Blutprobe entnommen, die dann in einem Labor auf das "Prostataspezifische Antigen" untersucht wird. Das Protein wird in der Vorsteherdrüse hergestellt, und normalerweise der Samenflüssigkeit beigemischt. Wenn die Struktur des Gewebes gestört wird, sickert jedoch etwas PSA ins Blut. Die Ursache kann ein Krebs sein, doch der PSA-Wert steigt auch, wenn die Prostata Druck ausgesetzt war, etwa durch einen Fahrradsattel oder durch Geschlechtsverkehr.
Deshalb ist ein erhöhter PSA-Wert nur ein schwacher Hinweis auf Krebs. Wenn ein auffälliger Wert gefunden wird, kommt es meistens zur Entnahme einer Gewebeprobe, zu einer Biopsie. In vier von fünf Fällen stellt sich der Verdacht als falsch heraus.
Wenn jedoch ein Tumor gefunden wir, können die Ärzte ihm bei der Diagnose nicht ansehen, in welche der Krebsgruppen er gehört. Sie versuchen durch die Messung der Größe des Tumors und durch Untersuchung der Krebszellen das Verhalten vorherzusagen. Allerdings reicht das Wissen nicht für eine sichere Prognose aus.
Auch bei kleinen Tumoren bleibt deshalb die Sorge bestehen, dass man Heilungschancen verspielt, wenn man nicht aggressiv behandelt. Das führt dazu, dass in der Regel fast alle durch Früherkennung gefundenen Tumore so behandelt werden, als wären sie lebensbedrohlich.
Das bedeutet in der Regel eine Entfernung der Prostata, die radikale Prostatektomie. Kein leichter Eingriff: Ein Teil der Männer wird durch die Operation impotent und hat Schwierigkeiten das Wasser zu halten.
Das ist ein Preis, den viele Männer in Kauf nehmen, wenn sie dadurch den Krebs heilen können.
Der Streit um den PSA-Test: Lebensrettend oder schädlich?
Doch was ist, wenn ein Krebs operiert wird, der nie aufgefallen wäre? "Dann haben Männer von der Therapie keinen Vorteil", sagt Becker - und müssen trotzdem das Risiko von Nebenwirkungen in Kauf nehmen.
Und weil der PSA-Test viele kleine Prostatatumoren findet, könnte ein erheblicher Teil der durch den PSA-Test entdeckten Tumoren für die Männer nutzlos sein oder sogar einen Schaden bedeuten: Exakte Zahlen gibt es jedoch nicht. Einige Forscher schätzen, dass zwischen einem und zwei Drittel der durch den PSA-Test entdeckten Tumoren "Überdiagnosen" sein könnten. "Über diese Möglichkeit müssen Männer aufgeklärt werden", sagt Becker.
Bislang ist nicht bewiesen, dass der PSA-Test insgesamt die Heilungschancen verbessert.
Doch werden nur wenige Männer darüber aufgeklärt, dass der PSA-Test solche Risiken mit sich bringt. Die Folge ist eine Spirale der Krebsangst: Der PSA-Test hat zur Folge, dass bei immer mehr Männern Krebs gefunden wird. Und weil Prostatakrebs häufiger zu werden scheint, lassen immer mehr Männer aus Sorge einen Test machen.
Gleichzeitig gaukelt der Test Arzt und Patient vor, sie hätten alles richtig gemacht. Beide gehen meist davon aus, dass jeder gefundene Tumor ohne Therapie tödlich gewesen wäre, dank der Therapie aber geheilt wurde. "Die Möglichkeit, dass ein Tumor gefunden und geheilt wurde, ist kaum einem Mann bewusst", sagt Becker.
Besonders deutlich wird der Sog, mit dem jede Diagnose weitere nach sich zieht, in den Familien von Männern mit Prostatakrebs. Wenn bei einem engen Verwandten ein Tumor gefunden wird, dann fragen sich früher oder später auch Söhne oder Brüder, was das für ihre eigene Gesundheit bedeutet. Und diese Sorge hat offenbar direkte Auswirkungen auf das Risiko, dass bei Verwandten dann tatsächlich ebenfalls ein Prostatatumor gefunden wird: "Gerade bei Brüdern könnte es sein, dass wir genetisch bedingte Risiken überschätzen", sagt Professor Karl Hemminki, Leiter der Abteilung Molekulargenetische Epidemiologie des DKFZ.
Positiver Test verunsichert männliche Verwandte
Der Epidemiologe stellt mit seinem Zweifel auch eigene Berechnungen in Frage. Prostatakrebs gehört zu den Krebsarten, bei denen das Risiko für die engsten Angehörigen von Krebskranken besonders deutlich erhöht zu sein scheint. Hemminki hatte das Risiko für Verwandte letztes Jahr anhand schwedischer Zahlen abgeschätzt: Wenn der Vater erkrankt war, hatten Söhne ein 2,5-fach über dem Durchschnitt liegendes Risiko, dass bei ihnen ebenfalls ein Tumor diagnostiziert wurde. Wenn es der Bruder war, war es sogar 3,6-fach erhöht. Solche Unterschiede haben Ärzte bislang als Hinweis darauf interpretiert, dass es besondere Gene gibt, die für die Anfälligkeit der Bruderpaare verantwortlich sein könnten. Die Suche nach solchen Genen war bislang allerdings erfolglos.
Doch mittlerweile glaubt Hemminki an eine andere Erklärung, warum bei Brüdern von Prostatakrebskranken so häufig ebenfalls Krebs gefunden wird. "Vermutlich liegt es vor allem daran, dass nach der Prostatakrebs-Diagnose bei einem Bruder der andere dann besonders schnell zu Früherkennungsuntersuchungen geht", sagt Hemminki.
Seine Analyse zeigt, dass sich in Schweden ähnlich wie in Deutschland seit 1960 die Rate der Prostatakrebsdiagnosen verdreifacht hat, am Schnellsten seit Beginn der 90er Jahre: 1990 wurde bei 2 von 1.000 Männern zwischen 60 und 64 ein Tumor gefunden, 2002 bei 4 von 1.000. "Der Anstieg fällt mit der Phase zusammen, in der sich in Schweden der PSA-Test verbreitet hat", sagt Hemminki.
Mit dem Test hat sich offenbar auch der Umgang mit dem Tumor in Familien verändert. Gerade jüngere Männer, die selbst durch einen PSA-Test auf ihren Krebs aufmerksam gemacht wurden, werden im Bekannten- und Verwandtenkreis oft zu eifrigen Fürsprechern für den Bluttest, wenn sie überzeugt sind, der Test habe ihnen das Leben gerettet.
Hemminki vermutet nun, dass diese Werbung für den PSA-Test gerade zwischen Brüdern die Auswertung von erheblichen Risiken verzerrt. Wenn ein Mann mit 60 die Krebsdiagnose erhält, dann ist ein 25 oder 30 Jahre jüngerer Sohn selten so beunruhigt, dass er ebenfalls sehr schnell einen PSA-Test machen lässt. Doch ein ebenfalls um die 60 Jahre alter Bruder fühlt sich viel direkter bedroht: Hemminkis Auswertung zeigt, dass die Hälfte der Bruderpaare, die beide an Prostatakrebs erkrankt waren, innerhalb von zwölf Monaten ihre Krebsdiagnose erhalten hatten.
Wenn aber ein kranker Bruder seinen gesunden dazu bringt, einen PSA-Test zu machen, werden auch immer wieder kleine Tumore entdeckt, die sonst nie oder sehr viel später aufgefallen wären. Durch den Fund solcher Tumoren erscheint aber das Risiko von Brüdern deutlich größer, als es in Wahrheit ist, sagt Hemminki: "Wir müssen bei der Untersuchung von Familienrisiken mehr auf solche Zusammenhänge achten."
Die Bestimmung des PSA-Wertes kann ein wertvolles Hilfsmittel für Diagnose und Verlaufsbeurteilung bei Prostatakrebs sein. Der Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen bei Gesunden ist noch umstritten. In jedem Fall sollte man sich bei auffälligen PSA-Werten in einem Zentrum, das über große Erfahrung verfügt, untersuchen lassen. 
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(c) 2005 Klaus Koch www.evibase.de - Veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung des Autors.
Dieser Artikel ist gleichlautend auch erschienen in der Zeitschrift "einblick", 2/2005 |
